Kapitel 2 – Die Ausnahme

Die Nachricht ging um 06:17 Uhr ein.

Simon war wach.

Er war seit elf Minuten wach, obwohl er sich nicht bewegt hatte, seit er die Augen geöffnet hatte.

Sein Handy lag mit dem Display nach unten auf dem Nachttisch. Es vibrierte einmal auf dem Holz und hörte dann auf.

Er wartete.

Nichts folgte.

Draußen fuhr die erste Straßenbahn des Morgens irgendwo hinter den Gebäuden vorbei. Er konnte sie schon hören, noch bevor er den schwachen Schein ihrer Lichter an der Decke vorbeiziehen sah.

Simon griff nach dem Telefon.

Marek

Kein Betreff.

Er öffnete die Nachricht.

Bitte rufen Sie mich an, sobald Sie dies sehen.

Keine Erklärung.

Simon warf erneut einen Blick auf die Uhr.

06:18.

Marek rief nie vor sieben Uhr an.

Er richtete sich auf.

In der Wohnung war es kalt. Er hatte die Heizung vor dem Schlafengehen heruntergedreht und es dann vergessen. Auf dem Stuhl neben dem Fenster lag das Hemd von gestern, schlampig über die Rückenlehne gefaltet.

Er hat angerufen.

Marek antwortete sofort.

„Wo sind Sie?“

„Zu Hause.“

Eine Pause.

„Können Sie hereinkommen?“

Simon stand auf.

„Was ist passiert?“

Eine weitere Pause.

Dieses Mal war es anders.

„Da gibt es einen Fall.“

Simon ging auf das Fenster zu.

Zürich tauchte allmählich aus dem grauen Morgen hervor. Zuerst die Dächer. Dann die Straßen. Schließlich der See, der sich kaum vom Himmel unterscheiden ließ.

„Was für ein Fall?“

„Nicht am Telefon.“

„Marek.“

„Ich möchte, dass Sie es sich ansehen.“

Simon sagte nichts.

Marek senkte seine Stimme.

„Bevor jemand anderes entscheidet, was es bedeutet.“

---

Um 07:06 Uhr herrschte am Eingang des Krankenhauses bereits reges Treiben.

Menschen gingen mit Kaffee, Taschen und Ordnern durch die Drehtüren. Ein Zusteller diskutierte leise mit jemandem an der Rezeption. Zwei Krankenschwestern standen neben den Aufzügen und unterhielten sich über eine Zugverspätung.

Es sah alles ganz normal aus.

Das fiel Simon sofort auf.

Er hatte erwartet, dass etwas anders aussehen würde.

Das war nicht der Fall.

Marek wartete hinter den Sicherheitsschranken.

Kein Mantel. Keine Laptoptasche. Seine Zugangskarte hing schief um seinen Hals.

„Sie sehen furchtbar aus“, sagte Simon.

„Ich bin schon seit vier Uhr hier.“

„Warum?“

Marek wandte sich den Aufzügen zu.

„Kommen Sie.“

Sie gingen eine Etage tiefer.

Der Betriebsraum hatte keine Fenster.

Simon hatte das schon immer nicht gemocht.

Während der Einführungsphase hatte jemand erklärt, dass der Standort praktisch sei, da dort bereits mehrere technische Teams untergebracht seien. Der Mangel an Tageslicht wurde so erwähnt, als handele es sich eher um ein architektonisches als um ein psychologisches Problem.

Zu dieser Stunde waren die meisten Schreibtische leer.

Drei Monitore erhellten die gegenüberliegende Seite des Raumes.

Marek blieb vor einem davon stehen.

„Fall 1187.“

Simon blieb stehen.

„Was ist damit?“

„Sehen Sie.“

Auf dem Bildschirm war eine Zeitleiste zu sehen.

Zulassung.

Erstbeurteilung.

Laborergebnisse.

Entscheidung über die Weiterleitung.

Rezension.

Entlassung.

Simon überflog die Einträge.

„Wonach suche ich?“

„Die Entscheidung über die Routenführung.“

Er hat es gefunden.

STANDARDVERLAUF

Konfidenz: 0,87.

Simon beugte sich näher heran.

„In Ordnung.“

„Machen Sie weiter.“

Das hat er getan.

Der Patient war um 18:42 Uhr entlassen worden.

Um 02:11 Uhr zurückgekehrt.

Um 03:06 Uhr auf die Intensivstation verlegt.

Simon blickte Marek an.

„Was ist passiert?“

„Herzstillstand um 03:38 Uhr.“

„Und?“

Marek antwortete nicht.

Simon wandte seinen Blick wieder dem Bildschirm zu.

Es gab noch eine weitere Zeile.

04:02 – Die Wiederbelebungsmaßnahmen wurden beendet.

Mehrere Sekunden lang sagte keiner von beiden etwas.

Simon las die Zeile noch einmal.

„Wer war der Patient?“

„Anna Weber. Zweiundfünfzig.“

„Wozu war sie hier?“

„Beschwerden in der Brust. Schwindel. Übelkeit.“

Simon drehte sich um.

„Und der Arzt hat sie entlassen?“

„Ja.“

„Warum beschäftigen wir uns dann mit PROTOKOLL?“

Marek zog einen Stuhl zu sich heran und setzte sich.

„Weil PROTOKOLL sie als ‚Standardverfahren‘ eingestuft hat.“

„Das entlastet niemanden.“

„Ich weiß.“

„Ein Arzt tut das.“

„Ich weiß.“

Simon starrte ihn an.

Marek fuhr sich mit beiden Händen über das Gesicht.

„Es gab keinen Hinweis auf eine Eskalation.“

„Und?“

„Es hätte eine geben sollen.“

Simon warf einen Blick auf die Aufzeichnung.

„Nach wessen Ansicht?“

„Meiner Meinung nach.“

Das veränderte die Atmosphäre im Raum.

Simon zog den Stuhl neben sich hervor.

„Zeigen Sie es mir.“

Marek öffnete ein weiteres Fenster.

Es erschienen vier Spalten.

Alter.

Symptomkomplex.

Frühere Aufnahmen.

Laborabweichung.

Nichts Dramatisches.

Simon erkannte das Bauwerk sofort.

„Sie haben den Zustand des Merkmals rekonstruiert.“

„Ja.“

„Seit wann?“

„Gestern um 17:51 Uhr.“

„Und?“

Marek zeigte darauf.

„Da.“

Simon folgte seinem Finger.

Ein Wert lag nahe an einem Schwellenwert.

Nicht darüber hinaus.

Schließen.

„Das liegt innerhalb der Toleranzgrenze.“

„Ja.“

„Wo liegt denn nun das Problem?“

„Fügen Sie den vorherigen Eintrag hinzu.“

Simon warf einen Blick auf die nächste Spalte.

„Immer noch drinnen.“

„Nun zur Medikamentenanamnese.“

Ein weiteres Feld erschien.

Simon wartete.

Es hat sich nichts geändert.

Die Einstufung blieb unverändert:

STANDARDVERLAUF

Er lehnte sich zurück.

„Ich verstehe das nicht.“

„Ich auch nicht.“

Marek öffnete einen zweiten Koffer.

Dann ein drittes.

Gleiche Routing-Kategorie.

Unterschiedliche Patienten.

Ähnliche Kombinationen von Merkmalen.

„Erinnern Sie sich noch an das Muster vor der Markteinführung?“, fragte Marek.

Simon antwortete nicht.

Er erinnerte sich.

Einundvierzig Fälle.

Zwei Fehlleitungen.

4,9 Prozent.

Die Zahl hatte acht Monate lang an Bedeutung verloren.

Bis jetzt.

Marek fuhr fort.

„Ich bin zu ihnen zurückgegangen.“

„Sie sagten, die Fälle seien nicht identisch.“

„Das tun sie nicht.“

„Was zeigen Sie mir dann?“

„Sie müssen nicht identisch sein.“

Simon betrachtete die drei Schallplatten.

Marek zeigte auf den Bildschirm.

„Jedes Merkmal für sich genommen ist schwach. Das Alter löst es nicht aus. Die Vorgeschichte löst es nicht aus. Die Laborabweichung löst es nicht aus.“

„Aber gemeinsam?“

„Zusammen dürften sie die Unsicherheit verstärken.“

„Sollte?“

Marek sah ihn an.

„Das tun sie nicht.“

Simon spürte, wie sich etwas in seiner Brust zusammenzog.

„Warum nicht?“

„Ich weiß es nicht.“

„Ist das ein Fehler?“

„Ich weiß es nicht.“

„Ein Kalibrierungsproblem?“

„Ich weiß es nicht.“

„Daten?“

„Ich weiß es nicht.“

Simon stand auf.

Marek beobachtete ihn.

„Das sind eine Menge Dinge, die Sie nicht wissen.“

„Ja.“

„Und Sie haben mich hierher gerufen, weil …“

„Weil Sie es gesehen haben.“

Simon blieb stehen.

„Was?“

„Vor der Einführung.“

Marek wandte sich wieder dem Monitor zu.

„Das Signal.“

Simon sagte nichts.

„Einundvierzig Fälle“, fuhr Marek fort. „Zwei Fehlleitungen. Dieselbe Instabilität.“

„Sie haben mir gesagt, dass sie nicht dasselbe seien.“

„Es handelte sich nicht um dieselben Fälle.“

„Das haben Sie nicht gesagt.“

„Ich sagte, wir wüssten nicht, ob der Effekt stabil sei.“

„Und tun wir das?“

„Nein.“

„Dann ändern Sie den Ablauf der Besprechung bitte nicht, nur weil jemand verstorben ist.“

Marek drehte sich langsam um.

„Ich schreibe nichts um.“

„Es klingt so, als ob Sie es wären.“

„Ich sage Ihnen, das haben wir vielleicht schon einmal gesehen.“

„Vielleicht.“

„Ja.“

Simon ging vom Schreibtisch weg.

Ganz am anderen Ende der Produktionshalle schob ein Reinigungskraft einen Wagen durch eine Tür und verschwand.

Das Gebäude erwachte zum Leben.

Bald würden sich die leeren Schreibtische füllen.

Die Bildschirme würden sich einschalten.

Neben den Tastaturen würde Kaffee stehen.

Die Sitzungen würden beginnen.

Das System würde die Fälle weiterhin weiterleiten.

„Wie viele Patienten hat PROTOKOLL seit seiner Einführung bearbeitet?“, fragte Simon.

„Elftausendachthundertsechs.“

„Wie viele bestätigte Routing-Fehler?“

„Siebenundzwanzig.“

Simon drehte sich um.

„Im Vergleich zum bisherigen Verfahren?“

„Dreiundvierzig werden bei gleicher Menge erwartet.“

„Es läuft also besser.“

„Ja.“

„In nennenswertem Maße?“

„Ja.“

„Dann sagen Sie es doch.“

Marek sah ihn an.

„Es läuft besser.“

Diese Worte halfen nicht.

Simon kehrte auf den Bildschirm zurück.

Anna Webers Akte blieb offen.

STANDARD-STUDIENGANG

Konfidenz: 0,87.

„War die Einstufung fachlich korrekt?“

Marek zögerte.

„Nach dem aktuellen Modell?“

„Ja.“

„Ja.“

„Wurden dem Arzt alle erforderlichen Informationen zur Verfügung gestellt?“

„Ja.“

„Wurde das Protokoll eingehalten?“

„Soweit wir wissen.“

Simon starrte auf den Bildschirm.

Da war es.

Die Antwort, die er sich gewünscht hatte.

Keine Störung.

Es wurde keine Warnmeldung ignoriert.

Es liegt kein offensichtlicher menschlicher Fehler vor.

Nichts ist kaputt.

„Was genau erwarten Sie also von mir?“

Marek schloss die anderen Akten, bis nur noch die von Anna Weber übrig blieb.

„Noch nichts.“

„Sie haben mich um sieben Uhr morgens hierhergeholt – und das alles umsonst?“

„Ich habe Sie hierher gebeten, weil dies um neun Uhr keine technische Frage mehr sein wird.“

Simon warf einen Blick auf die Uhr an der Wand.

07:31.

„Was passiert um neun?“

„Klinische Steuerung.“

„Wissen sie es?“

„Ihnen ist bekannt, dass ein Patient nach seiner Entlassung verstorben ist.“

„Wissen sie von PROTOKOLL?“

„Sie wissen, dass es damit zu tun hatte.“

Simon sah ihn an.

„Und die Fälle vor der Einführung?“

„Nein.“

„Warum nicht?“

„Weil ich die Verbindung um fünf Uhr dreiundzwanzig gefunden habe.“

Simon wandte sich wieder dem Monitor zu.

Siebenundzwanzig Fehler statt dreiundvierzig.

Sechzehn Personen, die statistisch gesehen dank des Systems korrekt weitergeleitet worden waren.

Vielleicht sogar noch mehr.

Eine tote Frau.

Vielleicht, weil das System existierte.

Die Arithmetik gefiel ihm auf Anhieb nicht.

Nicht, weil es falsch war.

Weil es nützlich war.

„Was wollen Sie von mir, Marek?“

„Ich möchte wissen, was wir wussten.“

„Wann?“

„Vor der Einführung.“

Simon blickte auf den Namen Anna Weber.

Dann in der darunterliegenden Klassifizierung.

Zum ersten Mal seit seinem Betreten des Raums fiel ihm ein kleines Symbol neben dem Vertrauensindex auf.

Ein graues Dreieck.

Er zeigte darauf.

„Was ist das?“

Marek antwortete nicht.

Simon sah ihn an.

„Marek.“

„Ich habe es etwa zwanzig Minuten gesehen, bevor ich Sie angerufen habe.“

„Was bedeutet das?“

„Ich dachte, es wäre ein Ausstellungsschild.“

„Und?“

„Das ist es nicht.“

Marek bewegte den Cursor über das Dreieck.

Es erschien ein kleines Kästchen.

HINWEIS ZUM MODELL: ZWEITE PRÜFUNG AUSGELASSEN

Simon las es zweimal.

„Von wem unterdrückt?“

Marek blickte auf den Bildschirm.

„Das ist das Problem.“

Er machte einen Klick.

Ein neues Fenster wurde geöffnet.

Eine Zeile.

Kein Name.

Keine Benutzer-ID.

Kein Zeitstempel.

Nur eine Regelkennung.

SR-17

Simon beugte sich näher heran.

„Was ist SR-17?“

Marek schüttelte den Kopf. 

„Das steht nicht in der Bereitstellungsdokumentation.“